藥物警戒-煙臺東誠大洋制藥有限公司

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藥物警戒部：

聯系電話：0535-2163906

部門郵箱：dayangpv@163.com

不良事件（AE）：

任何發生在患者或藥物臨床研究受試者中的不良醫學事件。它并不一定與藥物治療有因果關系。

不良事件可以是一種不利的、與用藥目的無關的體征（也包括異常的實驗室檢查等）、癥狀或疾病，與藥物使用有時間相關性，不考慮是否同藥物有因果關系。

如果您遇到不良事件或認為您可能正在經歷不良事件，可以通過電話、郵箱聯系我們。

感謝您的信息反饋，請放心填寫，我們承諾對您的信息保密！

藥品不良反應/事件報告表

患者信息: 患者姓名： *; 性別：; 出生年月： *; 聯系電話： *

用藥信息: 藥品名稱： *; 批號：*; 用法用量： *; 治療疾?。?input name="MY_zl" id="MY_zl" type="text" check_null="治療疾?。翰荒転榭?"> *; 用藥開始時間： *; 用藥結束時間： *

不良事件: 不良反應名稱： *; 不良反應發生時間： *; 不良反應結束時間： *; 不良反應/事件結果：; 停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？; 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？

過程描述（包括發生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況: 提示：**年**月**日，患者于**醫院/診所/藥店，因治療**疾病/癥狀，使用/購買了**藥品（列舉所有服用藥品）。**年**月**日**時間點服用**粒/片/袋，于**年**月**日**點**分出現***不良反應，生命體征（若有）*****。采取治療不良反應的措施*****，處理后不良反應癥狀結果**（如好轉，于**年**月**日**時間點消失等）。

報告者信息: 報告者姓名： *; 聯系電話： *

聯系我們: 電話號碼：0535-8019721（商務）; 傳真號碼：0535-8019726（商務）; 注冊地址：山東省煙臺市經濟技術開發區天津北路22-1號; 生產地址：煙臺經濟技術開發區天津北路22-1號; 郵政編碼：264006

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